Patientjournalen

Ansvarlig: German Sofin (GS)

Godkendt af: GS

Version: 1

Dato for ikrafttrædelse: 01-05-2021

Revideres senest (dato): 01-05-2024

Patientjournalen
 

Formål


At patientjournalen følger gældende lovgivning med henblik på at sikre en god, sikker og kontinuerlig patientbehandling.

 

Dokumentet gælder for

GS

 

Fremgangsmåde
 

Alle patienter har en elektronisk journal somindeholder navn og CPR.nr.

Journalen skrives på dansk evt. med brug af almindelig anvendt medicinske terminologi, således at den er forståelig for andre sundhedspersoner. Alle notater skrives og signeres af GS.

Af journalen skal det fremgå, at patienten er informeret om undersøgelsen samt om hvilke risici og komplikationer, der er ved denne, og at patienten har givet sin accept hertil.

I journalen angives:

-allergier for medicin

-relevant ko-morbiditet som kan øge risikoen ved undersøgelsen

-medicin fremgår af FMK (dog skal medicinen anføres i journalen ved brug af sedation)

-indikation for undersøgelsen og/eller behandlingen

-beskrivelse af undersøgelsen og fund

-ved evt. medicinsk indgift angives præparatnavn, dosis og styrke

-resultatet af undersøgelsen/behandlingen med angivelse af diagnose

-en plan for den evt. videre behandling, således at det fremgår hvilken medicinsk behandling, der er ordineret med angivelse at navn, styrke, dosis og varighed af behandlingen.

-ved evt. viderehenvisning, at denne er fremsendt til hvem og hvor

-af journalen skal det fremgå, hvis patienten ikke ønsker fremsendelse af journalen som epikrise til egen læge

Sikkerhed

Klinikkens elektroniske patientjournaler sikkerhedskopieres løbende (EG Clinea), så intet materiale går tabt. Al sikkerhedskopiering sker ud af huset ad en godkendt og sikret forbindelse. Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige. Såfremt rettelser eller tilføjelser er nødvendige skal det foregå således, at den oprindelige tekst bevares. Det skal angives, af hvem og hvornår rettelsen/tilføjelsen er foretaget.

Opbevaring

GS er ansvarlig for overholdelse af opbevaringspligten.  Der forefindes ingen journaler i papirform og al korrespondance foregår elektronisk.

Patientens adgang til journal

Patienten har til enhver tid ret til at få udleveret sin journal

Ændring af journaloplysninger

Patienten kan til enhver tid få ændret upræcise diagnoser/forkerte journaloplysninger ved henvendelse til klinikken.

Evaluering

Audit foretages én gang årligt på 20 udvalgte patientjournaler for at sikrer, at patientdata registreres korrekt.

 

Referencer
 

https://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=144978
Iflg. Lov om offentlighed i forvaltning § 7 stk. 2,2.

 

© 2013-2022 Kirurgisk Klinik Amager. CMS af WebForm.dk
Opdateret: 02 apr 2022 17:57
^ Tilbage Til Top